v. 3.1 DATI ANAGRAFICI
Cognome:
Nome:
Codice Fiscale:
Data di nascita:
Luogo di nascita:
Cittadinanza:
Documento di Identità:
 
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Residenza
Luogo:
Indirizzo:
  Domicilio   Uguale a Residenza
Luogo:
Indirizzo:
 
PRENOTAZIONE
Data richiesta:
Ora richiesta:
Sede di Prelievo:
Telefono:
Email:

* tutti i campi sono obbligatori tranne la sede di prelievo
Ho letto l'informativa UE 679/2016 (Leggi) e ne accetto le condizioni (i dati saranno cancellati dopo mancata presentazione)